INTRODUCTION
La greffe de moelle osseuse ou allogreffe de cellules
souches hématopoïétiques (CSH) est actuellement une technique validée qui
apporte un espoir de guérison dans un grand nombre d’affections hématologiques
malignes (hémopathies malignes) et non malignes (aplasie médullaire,
hémoglobinopathies, déficits immunitaires congénitaux) ainsi que dans un
certain nombre d’affections extra hématologiques de nature cancéreuse ou non.
Depuis l’avènement des greffes à la fin des années 60 à ce jour, de nombreux
progrès ont été réalisés qui ont permis le développement de nouvelles
techniques et modalités de greffe afin d’améliorer la survie des patients et
d’étendre les indications des allogreffes. Ainsi, la meilleure compréhension du
système HLA et l’affinement des techniques de typage HLA ont eu pour
conséquence une amélioration des résultats des greffes non apparentées.
L’utilisation de greffons de cellules souches périphériques (CSP) a permis
d’alléger la procédure pour le donneur. Le recours à des greffons de sang placentaire
et à des manipulations des greffons autorise la greffe chez des patients ne
présentant pas de donneur complètement HLA compatible.
Depuis 1998 (1) les modalités d’allogreffe de CSH se sont enrichies d’une
nouvelle technique dite de « minigreffe » ou greffe à conditionnement atténué
ou greffe non myéloablative (GNMA).Dans ce type de greffe,le conditionnement
myéloablatif à vocation antitumorale a été remplacé par des conditionnements
essentiellement immunosuppresseurs, qui permettent l’installation d’une chimère
hématopoïétique, responsable d’un effet immunologique contre les cellules
normales et tumorales du patient, procédure qui laisse espérer une réduction
considérable de la morbidité à court terme et de la mortalité rendant cette
thérapeutique accessible à des patients qui en étaient privés jusque là.
CONCEPT GENERAL DE L’ALLOGREFFE CONVENTIONNELLE
La réalisation d’une allogreffe de CSH implique l’administration préalable
d’une chimiothérapie aux doses maximales efficaces associée ou non à une
irradiation corporelle totale (conditionnement à la greffe) qui permet :
- L’immunosuppression de l’hôte nécessaire à la prise de greffon et à la
prévention du rejet de greffe.
- La destruction des cellules hématopoïétiques de l’hôte, visant à supprimer un
potentiel clone malin et éventuellement assurer la vacuité médullaire.
- Le rétablissement d’une hématopoïèse normale dans les aplasies médullaires et
affections génétiques.
Jusqu’au début des années 90, seule la moelle osseuse était utilisée comme
produit de cellules souches. Depuis une dizaine d’années (2), les cellules
souches périphériques (CSP) obtenues par cytaphérèse après stimulation
médullaire par des facteurs de croissance, avec de faibles contraintes pour le
donneur ont progressivement remplacé la moelle osseuse qui, elle, nécessite
pour le donneur un prélèvement sous anesthésie générale.
La réalisation d’une greffe allogénique dans une hémopathie maligne a un double
intérêt,d’une part le patient bénéficie de l’effet-dose du conditionnement
myéloalatif et immunosuppresseur réalisé avant la greffe,d’autre part
l’injection d’un greffon provenant d’un donneur sain permet de remplacer le
système hématopoïétique malade mais aussi le système immunitaire. Il existe
donc un effet immunothérapique de la greffe. Les cellules immunocompétentes du
donneur, essentiellement les lymphocytes T peuvent reconnaître, du fait de la
disparité d’histocompatibilité, les cellules du receveur et les détruire.
Cet effet greffon vers le receveur est double : l’effet contre les cellules
constitutives du donneur est toxique, il est appelé réaction du greffon contre
l’hote (Graft Versus Host : GVH) puisqu’il détruit les cellules somatiques du
receveur, mais il existe aussi un effet bénéfique, c’est l’effet greffe contre
la maladie (Graft versus malignancy : GVM ou graft versus tumor ou encore et
c’est le plus utilisé graft versus leukemia : GVL) qui traduit la
reconnaissance et la destruction par les cellules immunocompétentes du greffon
des cellules tumorales résiduelles du receveur.
C’est cet effet qui justifie principalement la réalisation d’allogreffe de CSH
dans les hémopathies malignes.
PRINCIPES DE LA GREFFE NON MYELOABLATIVE (GNMA)
Plusieurs éléments permettent de remettre en cause la conception de
l’allogreffe conventionnelle. D’abord, le conditionnement si intense soit-il ne
peut à lui seul éradiquer la totalité des cellules malignes comme cela a été
démontré par plusieurs équipes lors de greffes syngéniques où le taux de
rechutes est très élevé. L’augmentation de l’intensité du conditionnement ne
fait apparaître aucun bénéfice si ce n’est une plus grande toxicité. De
nombreuses évidences plaident en faveur du rôle curateur majeur d’un effet
immunologique du greffon contre la maladie (GVM) montré dès la fin des années
50 puis suggéré par Mathé en 1965. Cet effet est confirmé par les résultats de
multiples analyses démontrant la réduction du risque de rechute associé à
l’allogreffe et à la GVH. L’analyse publiée par l’IBMTR (International bone
marrow transplatation registry) montre clairement qu’il existe un effet «
greffon contre leucémie » indépendant de l’existence d’une réaction clinique de
GVH et qu’il est médié par les lymphocytes T du donneur. De plus, il est
désormais établi que l’injection des lymphocytes du donneur (Donor Lymphocyte
Infusion : DLI) permet d’induire des rémissions lors de rechutes survenant
après l’allogreffe. . Ces résultats sont confirmés depuis par d’autres groupes
qui ont montré l’impressionnant potentiel antileucémique de cette approche,
capable de réduire de l’ordre d’un million de fois la quantité de cellules
leucémiques.
D’autres preuves indirectes conduisent aussi à conclure que les cellules
immunocompétentes du donneur peuvent avoir un effet antileucémique, comme la
régression des leucémies consécutive à l’interruption de l’immunosuppression,
régression d’ailleurs concomitante d’une apparition ou de la réapparition d’une
GVH.
Le bénéfice antitumoral de la GVH clinique est largement compromis par sa
toxicité et celle des traitements immunosuppresseurs qu’elle impose. L’IBMTR
(3) montre qu’une GVH aigue ou chronique d’intensité modérée ou sévère réduit
le risque de rechute d’un facteur 4 ou 5, mais en même temps augmente le risque
de décès d’un facteur 2 ou 3. Seules les GVH légères réduisent à la fois ce
risque de rechute ou de décès d’un facteur 2.
Ces observations ont permis d’envisager l’allogreffe comme moyen
d’immunothérapie cellulaire allogénique où le conditionnement n’est plus
myéloablatif mais principalement immunosuppresseur et moins toxique permettant
l’installation de l’effet GVM.
STRATEGIE THERAPEUTIQUE DE L’ALLOGREFFE NON MYELOABLATIVE
:
Ainsi le conditionnement non myéloablatif a pour but d’assurer la prise de
greffe en détruisant le système immunitaire du receveur. L’acquisition d’un
chimérisme hématopoïétique donneur est due aux lymphocytes T du greffon. Ce
phénomène est souvent progressif, avec durant les premiers mois post-greffe
coexistence de l’hématopoïèse du donneur et du receveur (figure 1).
Figure 01 : Stratégie de la GNMA
L’existence d’un effet GVL est corrélé à l’acquisition
d’un chimérisme totalement donneur et peut être obtenu dans un deuxième temps
par l’injection des lymphocytes du donneur.
L’immunomodulation après greffe permet d’augmenter l’effet GVL grâce à la
diminution ou à l’arrêt de l’immunosuppression associée ou non à des DLI guidée
par la documentation du chimérisme et de la maladie résiduelle.
1- Chimérisme :
Le rationnel des allogreffes après conditionnement non myéloablatif repose sur
l’induction primaire d’un chimérisme mixte. Celui-ci est un état de tolérance
induit où coexistent les systèmes hématopoïétiques du donneur et du receveur
(4).
L’état de chimérisme durable peut nécessiter une modulation de
l’immunosuppression associée ou non à l’injection des lymphocytes du donneur
(DLI) secondaire pour permettre l’installation d’une chimère et ainsi permettre
un effet allogénique antitumoral maximum (figure 2).
La documentation du chimérisme est donc indispensable dans le suivi et la
démarche stratégique des greffes après conditionnement non myéloablatif.
Figure 02 : Cinétique du chimérisme après GNMA
Le suivi du chimérisme se fait actuellement par biologie
moléculaire en utilisant l’amplification (protein chain reaction : PCR). Il est
étudié par analyse de marqueurs génétiques polymorphes de façon séquentielle.
2 - Injection des lymphocytes du donneur (Donor
Lymphocytes Infusion: DLI)
L’effet GVL a été magistralement démontré grâce aux résultats observés lors des
injections de lymphocytes de donneurs allogéniques dans le cadre de rechutes
après allogreffes de CSH et particulièrement au cours des leucémies myéloïdes
chroniques (LMC) (5). Ces lymphocytes sont recueillis par cytaphérèses chez le
donneur et injectés au patient. Ils ne sont pas rejetés car, lors de la
rechute, l’hématopoïèse résiduelle et l’immunité restent le plus souvent en
majorité celles du donneur. La quantité de lymphocytes injectés varie de 1x107
à 2x108 de CD3 par kilo de poids du receveur. Les lymphocytes sont injectés en
une seule fois ou par paliers de doses croissantes. Les DLI sont plus efficaces
en cas de rechutes moléculaires par rapport aux rechutes hématologiques.
Leur effet est souvent retardé et peut n’apparaître que plusieurs mois après
l’injection et peut provoquer une GVH grave et/ou une insuffisance médullaire.
Le calendrier des injections lymphocytaires devrait tenir compte de l’évolution
du chimérisme.
L’effet GVL des DLI est variable selon les pathologies :
- La LMC est la plus sensible, 3/4 des patients en rechute myélocytaire sont
remis en rémission par les DLI mais ne sont pas efficaces par contre sur les
rechutes en crise blastique.
- Dans les leucémies aigues myéloïdes (LAM), 30 % seulement répondent de façon
transitoire aux DLI.
- Les leucémies aigues lymphoblastiques (LAL) sont, en général, peu sensibles
aux DLI.
- Dans les hémopathies lymphoïdes (leucémie lymphoïde chronique,myélome
multiple, lymphomes), leur efficacité est démontrée pour quelques cas
seulement.
3 - Maladie résiduelle (ou minimal residuel disease :
MRD)
On considère, en général, que le nombre de cellules leucémiques au diagnostic
est compris entre 1011 et 1012 cellules. Les cellules ne sont plus détectées
par l’examen cytologique classique du sang et de la moelle quand le nombre est
inférieur à 1010. Le patient est considéré en rémission hématologique alors que
ces cellules n’ont pas totalement disparu.
La persistance de cellules tumorales dans l’organisme non détectées par les
techniques conventionnelles, constitue la maladie résiduelle. Sa détection dans
la moelle ou dans le sang permet de suivre plus longtemps l’évolution de la
masse tumorale et de mieux apprécier la sensibilité des cellules tumorales aux
divers traitements. C’est un facteur pronostic puissant.
Le suivi de la maladie résiduelle s’effectue par technique de PCR. Il est
nécessaire de disposer d’un marqueur génique qui distingue les cellules
tumorales des cellules normales, et qui soit le plus spécifique possible.
Le transcrit bcr-abl est le plus connu des transcrits chimériques. Il est le
résultat de la fusion des gènes bcr et abl, consécutive à la translocation
t(9,22) observée dans la LMC et dans 25 % des LAL. Dans la LMC après
allogreffe, les transcrits bcr-abl sont détectés chez la plupart des patients
dans les semaines suivant la greffe (6).
La RT-PCR quantitative effectuée de façon séquentielle et précoce permet
d’identifier un groupe de patients de bon pronostic dont le taux faible de
bcr-abl reste constant ou diminué et un groupe de patients à haut risque de
rechute dont le taux de transcrit s’élève.
Les patients présentant une PCR négative après 6 mois post-greffe ont un risque
relatif de rechute très faible. Chez la totalité des patients présentant une
rechute hématologique ou cytogénétique, la PCR est restée positive ou s’est
repositivée, 6 à 12 mois avant le diagnostic de rechute.
Elle peut donc permettre en post-greffe d’une part de diminuer
l’immunosuppression plus rapidement en cas de persistance d’un taux de transcrit
bcr-abl fortement positif, d’autre part de détecter et traiter par DLI les
patients en phase de maladie résiduelle à haut risque de rechute.
Dans la leucémie aigue, les données récentes montrent que le protocole de suivi
de la maladie résiduelle d’une LAM avec une translocation t (8,21) doit prévoir
des explorations rapprochées car la majorité des rechutes ont lieu durant la
première année.
INDICATIONS ET
RESULTATS
La GNMA est essentiellement utilisée chez les patients
présentant une hémopathie maligne (leucémies myéloïdes ou lymphoïdes
chroniques, lymphomes, maladie de Hodgkin, myélomes, myélodysplasies et
leucémies aigues).
Les patients inclus le sont du fait d’une contre-indication à la greffe
classique (âge supérieur à 45-50 ans, comorbidité, mauvais état général), mais
aussi chez les sujets jeunes dans les pays émergeants en raison du plus faible
coût de la procédure (7).
Le type de conditionnement est basé sur l’utilisation de la fludarabine
associée soit à une irradiation corporelle totale à faible dose (2 grays),soit
au busulfan (8 mg/kg) ou au melphalan (140 mg/m2) ou à l’endoxan (120mg/kg)
avec ou sans sérum antilymphocytaire.
Le taux de prise du greffon est compris entre 90 et 100%, il est meilleur avec
la greffe de CSP par rapport à la greffe de moelle.
La toxicité et les complications liées à la greffe sont moindres par rapport à
la greffe myéloablative en raison de la durée courte ou même à l’absence dans
40% des cas de neutropénie profonde :
- gravité et fréquence de la mucite
- risque d’infection bactérienne et candidosique
- besoins transfusionnels plaquettaires et érythrocytaires
- absence de maladie veino-occlusive
Par contre la GVH aigue et chronique restent un problème important. En effet,
l’incidence de la GVH aigue de grade II à IV varie de 30 à 49 % (8, 9,10) dont
un tiers de formes retardées (au delà de 100 jours), la GVH chronique quant à
elle est plus fréquente, elle varie de 43 à 66% (8, 9,10).
Le risque de rechute parait plus élevé par rapport à la greffe myéloablative,
il est diminué par la surveillance stricte du chimérisme nécessaire chez tous
les patients et si cela est possible, en fonction de la pathologie, par la
quantification de la maladie résiduelle. Ainsi si un chimérisme mixte inférieur
à 90% de cellules du donneur persiste au delà de 3 mois ou se réinstalle au
cours du suivi, une immunomodulation est nécessaire avec dans un premier temps
diminution rapide de la ciclosporine lorsque le traitement est encore en cours,
sinon ou dans un deuxième temps en cas d’échec injection de DLI en sachant que
dans l’un et l’autre des cas il y aura le plus souvent apparition d’une GVH.
En cas de rechute hématologique et échec des mesures précédentes, il est
possible d’envisager une deuxième allogreffe de type myéloablatif en
choisissant, si cela est possible, un donneur HLA compatible différent.
Dans notre expérience concernant la LMC, la survie globale dans la GNMA et la
greffe myéloablative est respectivement de 58,5% et 67% et la survie sans
événement de 44,6% et 63%, elles sont statistiquement identiques ainsi que la
TRM (mortalité en rapport avec la procédure) 28,1% et 26,9% (11).
CONCLUSION
La greffe non myéloablative est une modalité intéressante actuellement en
pleine extension. De 1998 à ce jour, le nombre de GNMA est en constante
croissance du fait de l’élargissement de ses indications. L’apparition de cette
modalité de greffe a été salutaire pour notre centre du fait de la demande
importante et croissante provenant des différents services du pays.
L’introduction de cette technique en avril 2001 nous a permis d’élargir nos
capacités de greffe. En effet, cette technique a l’avantage de s’effectuer en
milieu semi stérile car de toxicité réduite.
Il est, néanmoins, indispensable de suivre la cinétique du chimérisme et de la
maladie résiduelle de façon séquentielle avec recours aux DLI à la phase
précoce de la rechute.
REFERENCES
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