Enseignement

Résumé :

      Le myélogramme ou ponction de moelle consiste à prélever par aspiration à la seringue quelques grains de moelle osseuse. Son but est d'étudier morphologiquement et numériquement les éléments du tissu hématopoïétique de façon qualitative et quantitative.
      Le respect de quelques recommandations simples, permettra l'amélioration de sa pratique.

Mots Clés : Myélogramme, Ponction aspiration de moelle, Etude cytologique

INTRODUCTION

L'examen de la moelle osseuse est un outil diagnostique précieux pour les hématologistes. Il est indiqué devant des cytopénies, lors de bilan d'extension de tumeurs, dans le diagnostic de certaines maladies infectieuses ou de fièvre d'origine indéterminée, lors d'hyperprotidémie et d'hypercalcémie, et pour évaluer la réserve médullaire en fer. Le myélogramme obtenu par cytoponction de moelle osseuse est plus fréquemment effectué en hématologie car il suffit à établir un diagnostic dans de nombreuses situations. Cependant, lors d'échecs répétés, la biopsie peut s'avérer nécessaire, et son analyse nécessite obligatoirement l'aide d'un anatomopathologiste. Pour une interprétation correcte du myélogramme, certaines conditions doivent être remplies.

LE MYELOGRAMME

Le myélogramme est l'ensemble des éléments fournis par l'examen au microscope d'un frottis de moelle osseuse hématopoïétique recueillie par ponction-aspiration (fig 1). Il comprend l'appréciation de la richesse du frottis en cellules nucléées (lignée mégacaryocytaire comprise), le pourcentage de chacune des catégories de cellules et de leur morphologie. Il permet également la mise en évidence de parasites, d'agents infectieux et de cellules tumorales d'origine médullaire ou étrangères (métastases) [1].

Figure 1 : ponction aspiration sternale à l'aide d'un trocart à usage unique

LES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
- Indications
La décision d'évaluer la moelle osseuse doit être prise dans plusieurs situations [2–3] :
• Lors d'affection à dominante hématologique primaire ou secondaire sans que celle-ci ne puisse être explicitée par l'hémogramme;
• Lors de la mise en évidence de cellules inhabituelles (exp: mastocytes) ou de morphologie anormale ou de blastes dans le sang (dysmyélopoïèse, leucémies, forme leucémique de lymphome,...);
• Dans le cadre du bilan d'extension du lymphome malin;
• Lors de suspicion de maladies spécifiques telles que le myélome multiple, l'histiocytose maligne ou la leishmaniose;
• Lors d'hyperprotidémie ou d'hypercalcémie inexpliquées;
• Lors de lésions osseuses radiotransparentes pouvant évoquer une lyse tumorale.
- Contre-indications
Les contre-indications sont les troubles de l'hémostase, la pyodermite bactérienne/abcès, l'irradiation sternale, et les antécédents de fracture sternale.

MATERIEL ET TECHNIQUE DE PRELEVEMENT
- MATERIEL

Le classique trocart de Mallarmé est actuellement supplanté par des trocarts à usage unique type aiguille (fig2, fig3) de 16 à 18 G de diamètre. Des seringues stériles de 20 ml sont nécessaires pour l'aspiration (fig1).

Figure 2 : trocarts à usage unique

- LIEU DE PRELEVEMENT
Le prélèvement de moelle osseuse hématopoïétique s'effectue au niveau du sternum (au niveau du 1ère espace intercostal ou de l'épine iliaque postéro supérieure) en position de décubitus dorsal.
Chez l.enfant :
- Soit épiphyse tibiale supérieure.
- Soit apophyse épineuse vertébrale supérieure.

- TECHNIQUE DE COLLECTION
La technique de prélèvement débute par le repérage de l'os avec l'index. Après une désinfection cutanée soigneuse, l'opérateur traverse perpendiculairement les plans cutanés puis l'os est recherché avec la pointe du trocart, après une anesthésie locale (XylocaïneÒ ou EmlaÒ) (fig 3). Il convient de l'enfoncer fermement, mais progressivement pour éviter de riper en taraudant (mouvement de « vissage-dévissage »). En général, l'os se laisse facilement pénétrer, sauf en cas de myélofibrose. Lorsque le trocart est solidement introduit dans l'os, le mandrin est retiré et la seringue est mise en place. Une aspiration est réalisée par dépressions brèves mais énergiques, jusqu'à apercevoir une goutte de suc médullaire mêlée de sang (aspect de sang épais). Le patient décrit une sensation d'« arrachement » lors de l'aspiration.

Figure 3 : Anesthésié locale au niveau sternal avec de la xylocaïne

INCIDENTS ET ACCIDENTS
- En cas d'insuccès, le mandrin est remis en place et le trocart est enfoncé davantage. Il est également possible de modifier le lieu de ponction. Souvent, cet « échec » correspond à une moelle désertique, fibreuse ou envahie de métastases. Les complications sont rares. En cas de thrombopénie ou d'hyperviscosité sanguine, un saignement peut survenir, jugulable par simple pression.
- Perforation sternale et plaie avec éventuellement atteinte des vaisseaux sous jacents

ÉTALEMENT DE LA MOELLE OSSEUSE

- MATERIEL
Le matériel nécessaire comprend plusieurs lames de verre lavées et dégraissées (fig 4), une lamelle rodée pour étalement, un crayon marqueur. Tout le matériel doit être préparé avant que l'aspiration médullaire ne soit effectuée et laissée dans le voisinage de l'opérateur afin que les étalements soient réalisés immédiatement après la ponction. Cette recommandation, capitale, s'explique par le fait que le suc médullaire coagule dans les 30 secondes qui suivent sa collection.

Figure 4 : Etapes de confection du frottis de moelle osseuse

- CONFECTION DU FROTTIS
- Après avoir retiré le trocart de l'os, la seringue est démontée, un peu d'air est aspiré. Puis la seringue est remise en place. Le contenu est déposé délicatement sur les lames (une goutte par lame) par mouvement du piston (fig4). Le produit recueilli est étalé avec la lamelle rodée comme un frottis sanguin, ou selon les techniques d'étirement entre deux lames perpendiculaires (goutte déposée à l'extrémité de l'une des lames) ou parallèles (goutte déposée au centre) (Fig4).
- L'étalement est séché à l'air par agitation. Les lames sont identifiées. Un prélèvement correct doit être fin (couche monocellulaire) et présenter de petits amas grumeleux en queue de frottis qui correspondent aux grains de moelle. Les frottis doivent être nombreux pour permettre, si nécessaire, la réalisation de techniques cytochimiques ou immunocytochimiques dans le cadre des leucémies ou des syndromes myélo- et lymphoprolifératifs. Il est possible de colorer de façon rapide l'un des frottis pour apprécier la qualité du prélèvement (richesse en cellules nucléées, en graisse et en grains de moelle, évaluée à un grossissement ×100). En cas de forte dilution par du sang, il est préférable de renouveler le prélèvement.
- Le biologiste effectue sur plusieurs lames de moelle une coloration au May-Grünwald-Giemsa (coloration très nuancée des cellules mettant particulièrement bien en évidence le caractère basique ou acide des cytoplasmes et des granulations) et éventuellement des colorations cytochimiques sur les autres.

EXAMEN DE L'ETALEMENT DE MOELLE OSSEUSE
Une évaluation précise d'un échantillon médullaire nécessite d'examiner les frottis de manière systématique, méthodique et logique.
Technique de lecture
- La lecture d'un frottis médullaire consiste en une observation à faible grossissement pour apprécier la cellularité globale puis ensuite en une lecture à fort grossissement (objectif 100 à immersion) en queue de frottis afin d'effectuer une formule et d'observer la morphologie des cellules. L'examen au fort grossissement permet une analyse cytologique précise. Toutes les modifications sont décrites, les éléments inhabituels sont notés.
- Par ailleurs, il est nécessaire de reconnaître non seulement les cellules médullaires normales, mais aussi les cellules néoplasiques qui ont la propension à infiltrer la moelle osseuse, les organismes qui peuvent infecter la moelle et enfin les processus (par exemple le syndrome d'activation macrophagique) qui apparaît dans certaines conditions pathologiques.

CONCLUSION
- Le myélogramme est un examen complémentaire et indispensable en hématologie.
- Le respect de quelques recommandations simples, permettra l'amélioration de sa pratique.

BIBLIOGRAPHIE
[1]. Sébahoun G, Horschowski N. Cytologie et histologie médullaires normales. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hématologie, 13-000-A-30, 2002: 8p.
[2]. Sebahoun G., Sainty D., Horschowski N. Ponction médullaire et biopsie médullaire. Editions techniques. Encycl. Méd. Chir., (Paris, France), Hématologie 13000, A30, 1991, 7p.
[3]. Hugard L., Abdou Souley A., Ndoye B., Saccharin C. Affections hématologiques et myélogramme. Bilan de 5 ans à l'hôpital principal de Dakar (Sénégal). Deuxième partie : le myélogramme est-il un examen justifié ? Méd. Afr. Noire, 1995 42, (12) : 605-665.